Plánovaná zdravotní péče poskytnutá v zahraničí a její úhrada

Plánovaná zdravotní péče poskytnutá v zahraničí a její úhrada

Přestože jsou čeští pacienti při výběru poskytovatelů zdravotní péče obecně stále spíše konzervativní a obvykle navštěvují zdravotnická zařízení v místě svého bydliště, s postupným přechodem od paternalistického vnímání zdravotnictví k chápání pacienta jako klienta přibývá aktivity na straně pacientů při vyhledávání lékaře, do jehož péče se rozhodnou svěřit. V naší advokátní praxi se proto setkáváme i s dotazy, zda lze z českého zdravotního pojištění hradit i zdravotní péči, za kterou český pacient plánovaně vycestoval do zahraničí.

V tomto článku bychom rádi předestřeli současné (i budoucí) možnosti úhrady zdravotní péče, a to zejména plánované, z českého veřejného zdravotního pojištění, byla-li tato péče poskytnuta ve zdravotnickém zařízení v jiném státě Evropské unie.

Na podzim tohoto roku měla být transponována poměrně zásadní evropská směrnice, která měla podstatně zjednodušit možnost čerpání péče v zahraničí. V České republice se bohužel nejspíše jejího včasného promítnutí do domácího právního řádu nedočkáme, což vyvolá v oblasti přeshraniční péče zřejmě další otázky.

Zdravotní pojištění v České republice

Zdravotní péče je v České republice poskytována primárně na základě systému povinného veřejného zdravotního pojištění. Podle příslušného zákona jsou pojištěny osoby, které (i) mají trvalý pobyt na území ČR; a/nebo (ii) vykonávají závislou činnost pro zaměstnavatele sídlícího na území ČR. Zjednodušeně řečeno jde tedy s výjimkou nezaměstnaných cizinců o všechny obyvatele ČR.

Čeští pojištěnci jsou pojištěni u jedné ze sedmi zdravotních pojišťoven, kterou si mohou svobodně zvolit; zdravotní péče je mu potom poskytnuta ve zdravotnickém zařízení, které má s danou pojišťovnou uzavřenu smlouvu, a to principielně bezplatně (s výjimkou regulačních poplatků; doplatky se rovněž již dlouhodobě týkají zdravotních pomůcek a léků).

Zákon stanoví, že z českého zdravotního pojištění se obecně hradí pouze zdravotní péče poskytnutá na území ČR. Výjimku z tohoto pravidla představují výlohy za nutné a neodkladné léčení, jehož potřeba nastala během pobytu v cizině, a to do výše stanovené pro úhradu takové péče na území ČR. Dále může revizní lékař pojišťovny povolit vycestování za léčbou mimo ČR, je-li to jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce.

Čerpání zdravotní péče v zahraničí dle koordinačních nařízení EU

S ohledem na volný pohyb osob jako jeden ze základních stavebních kamenů evropské integrace řeší problematiku úhrad péče v rámci EU (vedle dalších otázek koordinace systémů sociálního zabezpečení) prioritně přímo aplikovatelné předpisy EU, a to takzvaná koordinační nařízení.

Ta rovněž regulují postup proplácení zdravotní péče v rámci EU právě pro výše uvedené situace, tedy pro

(i) neodkladnou léčbu (tj. zejména úrazy a další náhlé a nepředvídané změny zdravotního vztahu, které nastanou během pobytu v zahraničí; dále na tomto základě bývá proplácena dialýza); a

(ii) revizním lékařem povolené vycestování za účelem obdržení péče, pokud se pacientovi nemůže dostat v domovské zemi léčení „v lékařsky odůvodnitelné lhůtě".

Koordinační nařízení tedy umožňují na základě předchozího schválení českou zdravotní pojišťovnou poskytnout v zahraničním zdravotnickém zařízení i plánovanou zdravotní péči. Z podstaty formulace této výjimky se však tato vztahuje zejména na situace, kdy je v ČR na operaci komplikovaného charakteru, kterou mohou provádět pouze specializovaná pracoviště, buďto příliš dlouhá čekací doba, nebo není v ČR vůbec prováděna. Typicky by se mohlo jednat například o operaci kyčelního kloubu, a to za podmínky, že zdravotní stav (bolestivost) vylučuje čekání na operaci. V akutních případech lze o povolení požádat i dodatečně.

České pojišťovny mohou ve prospěch svého pojištěnce povolit péči i v případě, kdy striktní podmínky splněny nejsou. S ohledem na obvykle vyšší cenové náklady v zahraničních zdravotnických zařízeních však není možné předpokládat, že by k takovémuto „povolení nad rámec" docházelo příliš často.

V případě úhrady dle koordinačních nařízení se totiž postupuje způsobem, že za českého pojištěnce provede úhradu pojišťovací instituce v zemi, kde je péče poskytnuta, a to tak, jako by to byl její vlastní pojištěnec. Český pojištěnec pak platí stejnou spoluúčast, jakou by platil pojištěnec tamější. Zahraniční instituce následně na základě standardizovaného formuláře přeúčtuje náklady péče, které uhradila zdravotnickému zařízení, české zdravotní pojišťovně. Pokud by pojištěnec uhradil péči sám, může následně o proplacení částky podle tarifu místa poskytnutí péče požádat rovněž svou domovskou zdravotní pojišťovnu. Výše obvyklé úhrady za obdobnou péči v ČR není v tomto případě rozhodná.

Čerpání plánované péče v zahraničí na základě volného pohybu služeb

Ačkoli dlouhou dobu byly evropskou legislativou zdravotní služby vyňaty z úpravy volného pohybu služeb jako další ze základních svobod Evropské unie, Evropský soudní dvůr od devadesátých let 20. století rozvíjel judikaturu, která tuto mezeru částečně vyplnila.

Nejvyšší evropský soudní orgán postupně dovodil, že pokud pojištěnec vycestuje ze svého domovského státu za účelem čerpání péče, měla by mu být tato péče uhrazena domovskou pojišťovnou, a to do výše, jako by ji čerpal v domovské zemi. S ohledem na ochranu stability systémů zdravotní péče lze tuto svobodu pohybu v určitých odůvodněných případech omezit, tj. podmínit předchozím souhlasem. Za odůvodněné případy soud uznal zejména poskytování nemocniční péče a další nákladné péče.

Tento výklad volného pohybu služeb byl zapracován do některých národních právních úprav, na úrovni EU k tomu však došlo teprve směrnicí č. 2011/24/EU o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči, která musí být na národní úrovni přejata do textů zákonů a vyhlášek do 25. října 2013. V ČR zatím zákonodárce toto neprovedl a s ohledem na současnou politickou situaci je nepravděpodobné, že by se tak v dané lhůtě stalo. Přímo aplikovatelnými se tak stanou ta ustanovení směrnice, které jsou dostatečně určitá.

Dle směrnice může členský stát podmínit úhradu předchozím povolením v zásadě pouze u péče, která zahrnuje pobyt pacienta v nemocnici alespoň jednu noc, nebo vyžaduje použití vysoce specializovaného a nákladného vybavení. Dále je to možné i u péče vyžadující zvláštní riziko nebo u péče, u níž jsou obavy ohledně její kvality. Pokud stát takovou léčbu podmíní, bude v takových případech fungovat schvalování podobně, jako nyní podle koordinačních nařízení.

V režimu volného pohybu služeb tedy může být z českého zdravotního pojištění požadována pacientem úhrada zejména u méně náročných plánovaných zákroků podstoupených v zahraničí ambulantně. Prvotní rozsudky Evropského soudního dvora se týkaly kupříkladu úhrad za ošetření ortodontistou, ale také příspěvků na pořízení zdravotních pomůcek (konkrétně dioptrických brýlí).

Úhrada podle režimu směrnice (a současné judikatury) probíhá odlišným způsobem, než dle koordinačních nařízení. Pacient v zahraničí uhradí sám cenu provedeného výkonu a následně požádá svou zdravotní pojišťovnu o proplacení. Zdravotní pojišťovna zákrok proplatí do výše, kterou by proplatila, kdyby pacient léčení podstoupil v domovském státě (nejvýše však samozřejmě do výše pacientem skutečně uhrazené částky). Členský stát může při provádění směrnice stanovit, že se péče bude hradit i v plné výši, případně může stanovit úhradu cestovních a dalších nákladů.

Standardní výše domácí úhrady by měla být v budoucnu transparentním způsobem stanovena. V ČR by v současné době měly zdravotní pojišťovny postupovat nejspíše podle vyhlášek o úhradách a bodovém ohodnocení výkonů.

Do uplynutí transpoziční lhůty směrnice se dle dostupných informací české pojišťovny staví k možnosti takového proplácení obvykle negativně a jejich pojištěnci nejsou o takové možnosti informováni. Pojištěnec by proto nejspíše musel vymáhat již vydané plnění soudně. Jaká bude situace po 25. říjnu 2013, to bude zřejmě v praxi záviset na stanovisku (byť nezávazném) ministerstva zdravotnictví.

Shrnutí

Čeští pojištěnci mohou čerpat plánovanou péči v ostatních zemích EU buďto v režimu koordinačních nařízení, nebo v režimu volného pohybu služeb.

Podle koordinačních nařízení je plánovaná péče podmíněna povolením české pojišťovny; ta je povinna jej vydat pouze v případě, že se jejímu pojištěnci nemůže dostat téže léčby v ČR v lékařsky odůvodnitelné lhůtě. Za českého pojištěnce zaplatí zahraničnímu zdravotnickému zařízení pojišťovací instituce v místě léčby, stejně jako by šlo o jejího pojištěnce.

V režimu volného pohybu služeb lze na základě evropské judikatury zpětně proplatit pojištěnci péči, na kterou by měl nárok ve svém domovském státě, a to ve výši obvyklé úhrady v domovském státě. Český pojištěnec by v tomto režimu uhradil osobně zahraničnímu zdravotnickému zařízení plné náklady péče a následně by žádal svou pojišťovnu o (částečné) proplacení. K promítnutí judikatury do právní úpravy ČR zatím nedošlo a transpoziční lhůta příslušné směrnice 25. října 2013 zřejmě marně uplyne. Z tohoto důvodu je v současné době možnost této cesty úhrady pro české pojištěnce problematická, po 25. říjnu 2013 by se však mohla změnit přímou závazností některých částí směrnice.

Po plném zapracování evropské směrnice do domácího právního řádu se dá očekávat zvýšení přeshraniční mobility pacientů, a to kupříkladu v příhraničních oblastech, kde zdravotnické zařízení v sousedním státě může nabídnout péči stejné či vyšší kvality s nižší dojezdovou vzdáleností, nebo v případech, kdy náklad pacienta na zdravotní pomůcku bude v sousedním státě fakticky nižší, než při pořízení v ČR. Podstatným způsobem bude přitom záležet na tom, jakým způsobem bude směrnice provedena a nakolik bude na základě českých předpisů obtížné vyřídit si zpětné proplacení vynaložených prostředků domovskou pojišťovnou.

 
Pro více informací nás kontaktujte:

JUDr. Mojmír Ježek, Ph.D.

ECOVIS ježek, advokátní kancelář s.r.o.
Betlémské nám. 6
110 00 Praha 1
e-mail: mojmir.jezek@ecovislegal.cz
www.ecovislegal.cz

O ECOVIS ježek, advokátní kancelář s.r.o.:

Česká advokátní kancelář ECOVIS ježek se ve své praxi soustřeďuje především na obchodní právo, nemovitostní právo, vedení sporů, ale i financování a bankovní právo a poskytuje plnohodnotné poradenství ve všech oblastech, a tvoří tak alternativu pro klienty mezinárodních kanceláří. Mezinárodní rozměr poskytovaných služeb je zajištěn dosavadními zkušenostmi a prostřednictvím spolupráce s předními advokátními kancelářemi ve většině evropských zemí, USA a dalších jurisdikcích v rámci sítě ECOVIS působící v 75 zemích celého světa. Členové týmu advokátní kanceláře ECOVIS ježek mají dlouholeté zkušenosti z předních mezinárodních advokátních a daňových firem v poskytování právního poradenství nadnárodním korporacím, velkým českým společnostem, ale i středním firmám a individuálním klientům. Více informací na www.ecovislegal.cz.

Informace obsažené na této webové stránce jsou právnickou reklamou. Nepovažujte nic na této webové stránce za právní poradenství a nic na této webové stránce nepředstavuje vztah advokát-klient. Předtím, než začnete jednat o čemkoliv, o čem si na těchto stránkách přečtete, domluvte si právní konzultaci s námi. Dosavadní výsledky nejsou zárukou budoucích výsledků a předchozí výsledky neznamenají ani nepředpovídají budoucí výsledky. Každý případ je jiný a musí být posuzován podle vlastních okolností.

Comments are closed.